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Votre dossier de demande

Pour pouvoir bénéficier du fonds de soutien proposé dans le cadre d'une infection "SHU", un dossier doit être déposé par le patient avant le 28 février 2023.

Dans le cadre du fonds de soutien proposé par la fondation Nestlé aux patients ayant souffert d'un Syndrôme Hémolytique et Urémique en 2022, France Rein vous propose de déposer votre dossier de demande pour une allocation forfaitaire de ce fonds via une interface sécurisée.

Le dossier déposé sera analysé par un comité scientifique composé de médecins néphrologues qui rendront un avis médical qui permettra, ou non, l'attribution d'une allocation forfaitaire. Leur décision, définitive, ne permettra pas de soumettre un nouveau dossier ou de faire appel de cette décision.

Conditions de la demande

Pour pouvoir bénéficier de ce soutien, le SHU (typique ou atypique) doit avoir été diagnostiqué impérativement entre le 1er janvier 2022 et le 31 août 2022, en France, par un ou plusieurs professionnels de santé exerçant sur le territoire (titulaire d'un n° RPPS).

Le dossier à constituer pour accéder à ce fonds doit comporter impérativement l'identité du patient (et de son représentant légal ou ayant droit le cas échéant) et les informations médicales attestant la pathologie sur la période concernée. L'ensemble de ces informations et des pièces justificatives doivent être déposées sur la plateforme sécurisée et habilitée à l'hébergement des données de santé auxquelles seul le comité scientifique a accès.

Il ne sera pris en compte qu'une seule demande par patient, dans l'ordre de dépôt du dossier en cas de doublon.

Afin de garantir le secret médical, les dossiers qui seraient transmis par courrier postal ne pourront pas être étudiés et seront détruits à réception.

Liste des pièces justificatives

  • Identité du patient: pièce d'identité ou passeport
  • pour les patients mineurs, identité du demandeur (pièce d'identité ou passeport) et preuve de filiation (copie du livret de famille ou extrait d'acte de naissance avec filiation du patient).
  • Pour les patients en incapacité (pièce d'identité ou passeport) et preuve de tutelle (jugement)
  • justificatif de domicile de moins de 3 mois (pour le patient et le représentant)
  • RIB
  • adresse email valide
  • un questionnaire médical (à compléter lors du dépôt du dossier)
  • Des pièces justificatives du dossier médical (diagnostic de SHU typique ou atypique) pris en compte entre le 01/01/22 et le 31/08/22)

Les pièces du dossier médical à préparer et à fournir a minima sont :
• Bilan sanguin laissant apparaitre notamment : numération formule sanguine, réticulocyte, schizocytes, haptoglobine, LDH, bilirubine, DFG.
• Un compte rendu d’hospitalisation / un certificat médical.

Nous vous invitons à préparer votre dossier avec votre équipe médicale afin de valider avec elle les pièces de votre dossier avant son dépôt.

Quand votre dossier est prêt, vous pouvez le déposer en cliquant ci-dessous pour accéder à l'interface sécurisée.

« Le dépôt d’une demande d’allocation implique le traitement des données à caractère personnel du patient et, le cas échéant, du demandeur si la demande est réalisée pour le compte d’un tiers. 
Ce traitement est réalisé sous la responsabilité de France REIN. Toutefois, afin de garantir la confidentialité et la sécurité des données personnelles traitées, France REIN a choisi d’avoir recours à une plateforme sécurisée fournie par un prestataire expert en traitement de données de santé et de confier le traitement des données médicales et l’instruction des demandes à un comité scientifique indépendant composé exclusivement de médecins néphrologues.
L’association n’a accès qu’aux seules données administratives de contact et celles nécessaires pour permettre le versement de l’allocation.
A ce titre, toutes les demandes doivent être adressées par la plateforme dédiée et accessible sur cette page. 
Tout dossier transmis directement à France Rein par e-mail ou par courrier sera détruit sans être traité. 
Pour en savoir plus sur la gestion et la protection des données personnelles dans le cadre de la gestion des demandes d’allocation, consultez la politique de confidentialité dédiée au fonds d’accompagnement des patients https://www.my-ocm.com. »