Les traitements de la maladie rénale chronique sont nombreux et dépendent de la cause de la maladie, de son stade, de la vitesse de son évolution, de l’état de santé général et des souhaits de la personne.
La prise en charge ne se résume pas à la dialyse ou à la greffe. Elle commence dès le diagnostic et vise d’abord à préserver le plus longtemps possible la fonction des reins et la qualité de vie.
Lorsque les reins ne sont plus capables d’assurer suffisamment leurs fonctions, plusieurs options peuvent être envisagées : l’hémodialyse, la dialyse péritonéale, la transplantation rénale ou, dans certaines situations, un traitement conservateur sans dialyse ni greffe.
Le choix du traitement fait l’objet d’une décision partagée entre la personne malade, ses proches si elle le souhaite et l’équipe soignante.
Les objectifs d'un traitement
La prise en charge de la maladie rénale chronique poursuit plusieurs objectifs :
- traiter, lorsque cela est possible, la maladie à l’origine de l’atteinte rénale ;
- ralentir la progression de la maladie et préserver la fonction des reins ;
- contrôler la pression artérielle et réduire l’albuminurie lorsqu’elle est présente ;
- réduire le risque cardiovasculaire et prendre en charge les maladies associées ;
- prévenir, dépister et traiter les complications de la maladie rénale chronique ;
- préserver l’état nutritionnel, l’autonomie et la qualité de vie ;
- anticiper suffisamment tôt les différentes possibilités de traitement lorsque la fonction rénale devient très altérée.
Dans un premier temps : protéger les reins
Contrôler la pression artérielle et l’albuminurie
Une pression artérielle élevée peut accélérer la dégradation de la fonction rénale. À l’inverse, une maladie rénale peut également favoriser l’hypertension artérielle.
Le contrôle de la pression artérielle fait donc partie des éléments essentiels de la protection des reins. La cible de pression artérielle est déterminée individuellement par le médecin en fonction de l’âge, du stade de la maladie rénale, de l’albuminurie, des autres maladies et des traitements.
L’albuminurie, c’est-à-dire la présence d’albumine dans les urines, constitue également un marqueur important de l’atteinte rénale et du risque de progression. Lorsqu’elle est élevée, certains traitements permettent de la réduire et de protéger les reins.
Parmi eux figurent notamment les médicaments qui agissent sur le système rénine-angiotensine, comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2). D’autres traitements protecteurs du rein peuvent également être proposés selon la cause et le profil de la maladie rénale.
Les traitements qui peuvent ralentir la progression
Ces dernières années, les possibilités de traitement de la maladie rénale chronique se sont développées.
Selon la situation, le médecin peut notamment prescrire des médicaments ayant démontré un effet protecteur sur les reins et le système cardiovasculaire, comme les inhibiteurs de SGLT2 chez certaines personnes atteintes de maladie rénale chronique. D’autres traitements peuvent être indiqués dans des situations particulières, notamment chez certaines personnes ayant un diabète de type 2 associé à une maladie rénale.
Le traitement est toujours adapté au profil de chaque personne.
Prendre en charge les complications de la maladie rénale
Lorsque la fonction rénale diminue, différentes complications peuvent apparaître. Elles font l’objet d’un suivi régulier et peuvent être traitées.
Selon les besoins, la prise en charge peut notamment concerner :
- l’anémie, qui peut être liée à une diminution de la production d’érythropoïétine par les reins ;
- les troubles du métabolisme du calcium et du phosphate et les complications osseuses ;
- les troubles de l’équilibre acido-basique ;
- les anomalies du potassium ;
- la rétention d’eau et de sel, pouvant notamment favoriser les œdèmes ou l’insuffisance cardiaque ;
- les symptômes liés à l’accumulation de déchets dans l’organisme lorsque la fonction rénale devient très altérée.
Une surveillance biologique régulière permet d'adapter la prise en charge.
Les médicaments, des précautions indispensables
Lorsque les reins fonctionnent moins bien, certains médicaments doivent être évités, adaptés ou prescrits avec une surveillance particulière.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent notamment être responsables d’une atteinte rénale, en particulier chez les personnes fragiles ou déjà atteintes d’une maladie rénale.
D’autres médicaments peuvent également nécessiter une adaptation de leur dose lorsque le débit de filtration glomérulaire diminue.
L’automédication est donc déconseillée en cas de maladie rénale chronique. Il est important de signaler sa maladie rénale à tous les professionnels de santé et de demander conseil avant de prendre un nouveau médicament, y compris un médicament disponible sans ordonnance.
Les produits de contraste utilisés pour certains examens d’imagerie nécessitent également une évaluation du risque rénal et des précautions adaptées à chaque situation.
Une hygiène de vie adaptée
Les mesures liées au mode de vie complètent les traitements médicaux.
Une alimentation adaptée
L’alimentation doit rester variée, équilibrée et suffisamment nourrissante afin de prévenir la dénutrition.
Selon le stade de la maladie rénale et les résultats biologiques, le médecin ou le diététicien peut recommander d’adapter les apports en :
- sel ;
- protéines ;
- potassium ;
- phosphore ;
- eau.
Il n’existe pas une quantité d’eau identique pour toutes les personnes atteintes de maladie rénale. Les apports hydriques sont adaptés à la fonction rénale, aux traitements, aux pertes d’eau et à la présence éventuelle d’œdèmes ou d’une insuffisance cardiaque.
Un avis médical ou diététique est recommandé avant de modifier fortement son alimentation ou ses apports hydriques.
Bouger régulièrement
L’activité physique adaptée est bénéfique pour la santé générale et cardiovasculaire. Elle doit être adaptée à l’âge, à l’état de santé, aux capacités physiques et au stade de la maladie.
Arrêter de fumer
Le tabac augmente le risque cardiovasculaire et peut contribuer à la progression des maladies rénales. L’arrêt du tabac est donc particulièrement recommandé.
Maintenir un poids adapté
En cas de surpoids ou d’obésité, une prise en charge nutritionnelle et une activité physique adaptée peuvent contribuer à réduire les risques cardiovasculaires et métaboliques.
Quand la fonction rénale est très altérée, que faire?
Lorsque la maladie rénale évolue vers un stade avancé, il est important d’anticiper les traitements qui pourront remplacer une partie des fonctions des reins.
Cette préparation doit commencer suffisamment tôt pour permettre à la personne de comprendre les différentes possibilités, de réfléchir à ses priorités et de participer au choix de son traitement.
Les principales options sont :
- l’hémodialyse ;
- la dialyse péritonéale ;
- la transplantation rénale ;
- le traitement conservateur, pour les personnes qui choisissent de ne pas recourir à la dialyse ou à la transplantation.
La HAS recommande que les différentes modalités de suppléance, ainsi que la possibilité d’une prise en charge sans dialyse ni greffe, soient présentées au patient dans le cadre d’une décision médicale partagée.ins EHPADs.
Les traitements conservateurs
Le traitement conservateur est une prise en charge active de la maladie rénale avancée qui ne repose pas sur la dialyse ou la transplantation.
Il peut être choisi par certaines personnes lorsque la dialyse ou la greffe ne correspondent pas à leurs souhaits, à leur situation médicale ou à leur projet de vie.
Le traitement conservateur ne signifie ni abandon des soins ni absence de traitement. Il vise à préserver au mieux la qualité de vie, l’autonomie et le confort de la personne, tout en prenant en charge les symptômes et les complications de l’insuffisance rénale.
Cette prise en charge peut comprendre :
- le traitement des symptômes liés à l’insuffisance rénale ;
- le contrôle de la douleur, des nausées, du prurit, de l’essoufflement ou des troubles du sommeil lorsqu’ils sont présents ;
- la prise en charge de l’anémie et des autres complications ;
- l’adaptation des traitements et de l’alimentation ;
- un accompagnement psychologique et social si nécessaire ;
- l’intervention de professionnels de soins à domicile ;
- l’accompagnement des proches et des aidants ;
- une attention particulière portée aux souhaits, aux valeurs et au projet de vie de la personne.
La prise en charge est pluridisciplinaire et coordonnée, avec pour objectif de maintenir la meilleure qualité de vie possible et d’éviter autant que possible les hospitalisations inutiles.
Le choix d’un traitement conservateur peut être réévalué au cours du temps. Une personne peut changer d’avis et discuter avec son équipe médicale d’une autre option.
La dialyse
Lorsque les reins ne parviennent plus à assurer suffisamment leurs fonctions, la dialyse peut prendre le relais d’une partie de leur travail.
Il existe principalement deux techniques de dialyse : l’hémodialyse et la dialyse péritonéale.
Le choix dépend notamment de l’état de santé, des conditions de vie, des possibilités médicales et techniques, et des préférences de la personne.
L’hémodialyse
L’hémodialyse consiste à faire circuler le sang dans un dialyseur, également appelé « rein artificiel ». Le dialyseur permet d’éliminer une partie des déchets et de l’excès d’eau avant de restituer le sang à l’organisme.
Les séances durent généralement plusieurs heures et sont réalisées plusieurs fois par semaine. Leur fréquence et leur durée sont adaptées à chaque personne.
Pour permettre la circulation du sang, un abord vasculaire est nécessaire. Il s’agit le plus souvent d’une fistule artério-veineuse, créée chirurgicalement en mettant en communication une artère et une veine, généralement au niveau du bras.
Dans certaines situations, un cathéter veineux peut être utilisé.
L’hémodialyse peut être réalisée :
- dans un centre d’hémodialyse ;
- dans une unité de dialyse médicalisée ;
- dans une unité d’autodialyse, lorsque la personne dispose d’une autonomie suffisante ;
- à domicile, après une formation adaptée et selon les conditions médicales et pratiques.
La dialyse péritonéale
La dialyse péritonéale utilise le péritoine, une membrane qui tapisse la cavité abdominale, comme surface d’échange pour éliminer certains déchets et l’excès d’eau.
Un cathéter souple est placé dans l’abdomen. Un liquide appelé dialysat est introduit dans la cavité péritonéale. Après un temps d’échange, il est évacué et remplacé par du liquide neuf.
La dialyse péritonéale est réalisée quotidiennement, selon un protocole adapté à chaque personne.
Elle peut être effectuée :
- manuellement, plusieurs fois dans la journée ;
- à l’aide d’un appareil appelé cycleur, généralement pendant la nuit.
Elle est le plus souvent réalisée à domicile, sous réserve de conditions médicales, sociales et matérielles adaptées.
Les effets de la dialyse
La dialyse est un traitement indispensable lorsque les reins ne peuvent plus assurer suffisamment leurs fonctions, mais elle peut avoir un impact important sur la vie quotidienne.
Certaines personnes ressentent notamment :
- de la fatigue ;
- des crampes ou des douleurs ;
- des troubles du sommeil ;
- des démangeaisons, appelées prurit ;
- des variations de la tension artérielle ou d’autres symptômes liés aux séances.
Ces symptômes ne doivent pas être considérés comme une fatalité. Il est important d’en parler à l’équipe de néphrologie, car des solutions peuvent être proposées pour les prévenir ou les soulager.
Le prurit associé à la maladie rénale chronique et à la dialyse mérite notamment une prise en charge spécifique lorsqu’il est important ou persistant.
La transplantation rénale
La transplantation rénale consiste à remplacer les reins défaillants par un rein provenant d’un donneur.
Pour les personnes qui peuvent en bénéficier, la transplantation est généralement le traitement de suppléance qui offre la meilleure qualité de vie et les meilleurs résultats à long terme par rapport à la dialyse. Elle ne convient toutefois pas à toutes les personnes et nécessite une évaluation médicale complète.
Le don d’un rein par une personne décédée
Le rein peut provenir d’un donneur décédé. Dans ce cas, les conditions d’accès à la transplantation et l’inscription sur la liste nationale d’attente sont encadrées par des règles médicales et légales.
Un bilan pré-transplantation permet de vérifier si la greffe est possible et d’évaluer les conditions dans lesquelles elle peut être réalisée. La HAS recommande d’anticiper cette démarche suffisamment tôt chez les personnes susceptibles d’avoir besoin d’une suppléance.
Le don de rein de son vivant
Une personne en bonne santé peut, dans les conditions prévues par la loi française, faire don d’un rein de son vivant à un proche.
Il est en effet possible de vivre avec un seul rein.
La transplantation à partir d’un donneur vivant présente plusieurs avantages : elle peut réduire le temps d’attente et le temps passé en dialyse et, dans certaines situations, permettre une greffe préemptive, c’est-à-dire réalisée avant le début de la dialyse.
La vie après une greffe
Après une transplantation, le rein greffé peut assurer une grande partie des fonctions rénales et permettre de retrouver une vie quotidienne beaucoup plus libre qu’avec la dialyse.
Cependant, la greffe n’est pas une guérison définitive de la maladie rénale. Pour prévenir le rejet du greffon, la personne transplantée doit prendre un traitement immunosuppresseur quotidien et à long terme, selon la prescription de son équipe médicale.
Un suivi médical régulier est indispensable afin de surveiller le fonctionnement du greffon, d’adapter les traitements et de prévenir ou traiter d’éventuelles complications.
Quel traitement choisir?
Il n’existe pas une seule façon de vivre avec une insuffisance rénale avancée.
Le choix du traitement doit tenir compte de l’état de santé, des possibilités médicales, du mode de vie, des besoins et des préférences de chaque personne.
Lorsque cela est possible, les différentes options sont expliquées suffisamment tôt afin que la personne puisse prendre une décision éclairée avec son équipe soignante.
Dialyse, transplantation et traitement conservateur sont des parcours différents. L’objectif est de choisir, avec les professionnels de santé, celui qui correspond le mieux à la situation et au projet de vie de chacun.
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